様式第22号
B5たて
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　福井県教育委員会様

○○教育委員会　印　　

休職内申

　　下記のとおり休職を命ぜられるよう内申します。

記	
学校名	　	
職氏名	　	
現級号　　勤続年数	級　　　　　号　　　　　勤続　　　　　年　　	
休職病名	　	
休職種別	結核性疾患による(教育公務員特例法第14条)	
	結核外の疾病による(地方公務員法第28―2―1)	
発令希望年月日	　	
備考	　	
添付書類
　保健所等の医師による診断書、結核性の休職の場合はレントゲン写真(大陸版)