様式第28号
B5たて

第　　　　　号　　

年　　月　　日　　

　福井県教育委員会様

○○教育委員会　印　

療養休暇承認協議書

　下記の療養休暇承認につき協議します。

記

1　学校名

2　療養者　職　氏名

3　療養休暇希望期間　　　　　月　　日　　より　　月　　日　　まで

4　療養の場所および方法

5　その他必要な事項