様式第1号
自動車車歴台帳
所属名　　　　　　　
登録番号
車両番号	　	事業用
自家用	事業用・自家用	
車両重量	　	車名	　	
乗車定員	　	型式	　　　型
年式　	
最大積載量	　	形式	　	
車両総重量	　	原動機の型式	型　	
長さ	　	総排気量または定格出力	　	
幅	　	燃料の種類	　	
高さ	　	車台番号	　	
種別	　	原動機番号	　	
用途	　	購入年月日	年　　　月　　　日　	
購入先	　	購入価格	　	

有効期間	所属名　　変更年月日	
から	　	
から	　	
から	　	
から	　	
から	　	
から	　	
から	　	
から	　	

変更年月日	変更(修繕)概要	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	

責任保険証明書番号	保険期間	保険会社名	取扱箇所名	備考	
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至	　	　	　	
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