様式第6号(第20条関係)
事故報告書
番　　　　　号　
年　　月　　日　
　産業労働部長　　　　様
所属長名　　　　　　　　　　印　
事故発生日時	年　　月　　日　午	前
後	時　　分頃	天候	　	
事故発生場所	　	
事故による県または相手方の損害	区分	県側	相手側	
	所属	　	　	
	車両	車種	登録番号	車種	登録番号	
		　	　	　	　	
	乗車名	　	職	氏名	年齢	住所	氏名	年齢	
		運転者	　	　	　	　	　	　	
		同乗者	　	　	　	　	　	　	
	人的被害の程度	　	　	
	物的被害の程度	　	　	
事故発生の状況および原因	　	
事故後にとつた措置	　	
添付書類　1　事故現場見取図および事故車両の写真
　　　　　2　関係者のてんまつ書および事故証明書
　　　　　3　負傷者の診断書および車両修理見積書