様式第1号
工場等調書
1	申請者の住所・氏名	　	
2　敷地の地名・地番	　	
3　工場名	　	4　工場主名	　	
5　業種	　	6　生産品目	　	
7　作業の概要	　	
工場関係	　	既設	新設または増設	
		機械その他の設備	原動機	機械その他の設備	原動機	
		名称	台数	出力	台数	名称	台数	出力	台数	
	8　設備内容	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	現在	申請による増減	合計	増加率％	
	9　敷地面積	m2	m2	m2	　	
	10　建築面積	m2	m2	m2	　	
	　床面積	作業場	m2	m2	m2	　	
		その他	m2	m2	m2	　	
		合計	m2	m2	m2	　	
	12	原動機馬力数の合計	KW	KW	KW	　	
	13　従業員数	人	人	人	　	
危険物関係	　	既設	新設または増設	
		品名	最大数量	品名	最大数量	
	14	常時貯蔵する危険物	　	　	　	　	
	15	製造所または他の事業を営む工場において処理する危険物	　	　	　	　	
16　備考