様式第1号の2(第4条の2関係)
中間検査の申請に関する工事監理報告書
年　　月　　日　
　　建築主事　　　　様
工事監理者　　　　　　　　　　　　　　　　
(　)級建築士(　)登録　第　　号　　　　　
(　)級建築士事務所(　)登録　第　　号　　
建築士事務所名　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
連絡先　電話　(　)　―　　　　
　次の建築物の特定工程までの工程については、適切に工事監理を行い、建築基準関係規定に適合することを確認し、建築主に報告しています。	
確認済証番号・年月日交付者	確認済証番号：　　　　　第　　　　　号	
	確認済証交付年月日：　　　　　年　　月　　日	
	確認済証交付者：	
建築主住所・氏名	　	
建築場所	　	
建築物の用途・規模	主要用途：	
	構造および規模：　　　　造　　　階建て　延べ面積　　　m2	
特定工程	　	
※受付欄	※　検査員記入欄	
　	検査員名	　	検査年月日	年　　月　　日	
	検査結果	合格　・　合格保留　・　不合格	
	工事監理者の確認	適　　・　　否	
	建築主との工事監理契約等	有　　・　　無	
	是正事項	　	
注
　1　工事監理者が氏名の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができる。
　2　※欄は記入しないこと。
　3　工事の監理状況を明らかにする書類を添付すること。
　4　この書類を提出すれば、建築基準法施行規則様式第26号第4面の提出を省略することができる。