様式第9号(第13条関係)
道路位置指定申請書
年　　月　　日　
　福井県知事　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　	
　	法人にあつては、主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名	
　建築基準法第42条第1項第5号の規定による道路の位置の指定を受けたいので、建築基準法施行細則第13条第1項の規定により、次のとおり申請します。
　この申請書および添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。	
1　申請者の住所および氏名
　法人にあつては、主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名	電話番号　　　　　　　　	
2　代理人の住所および氏名	電話番号　　　　　　　　	
3　道路の位置の地名・地番	　	
4	関係土地の地名・地番および面積	　	
　	番号	幅員	延長	面積	摘要	
5　道路の概要	　	m	m	m2	　	
6　工事着手予定日	年　月　日	7	工事完了予定日	年　月　日	
8　その他必要な事項	　	
9　※　指定の条件	　	
※　土木事務所受付	※指定番号	※公告番号	※備考	
　	年　月　日	年　月　日	　	
	第　　　　　号	第　　　　　号		
注　※欄は、記入しないこと。