様式第10号(第14条関係)
私道変更(廃止)届出書
年　　月　　日　
　福井県知事　　　　様
届出者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　	
　	法人にあつては、主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名	
　私道の変更(廃止)をしたいので、建築基準条例第34条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。
　この届出書および添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。	
1　届出者の住所および氏名
　法人にあつては、主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名	電話番号　　　　　　　　	
2　代理人の住所および氏名	電話番号　　　　　　　　	
3　道路の位置の地名・地番	　	
4	変更
廃止	の事由	　	
5	既指定年月日および番号	年　　　月　　　日　指定建築　　　　号	
6　私道の概要	変更・廃止前	　	
	変更・廃止後	　	
7　その他必要な事項	　	
8　※　備考	　	
※　土木事務所受付	※届出受付番号	※公告番号	※備考	
　	年　月　日	年　月　日	　	
	第　　　　　号	第　　　　　号		
注　※欄は、記入しないこと。