様式第12号(第19条関係)
建築協定認可申請書
年　　月　　日　
　　福井県知事　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　	
　	法人にあつては、主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名	
　建築協定の認可を受けたいので、建築基準法	第70条第1項
第76条の3第2項	の規定により関係書類を	
添えて申請します。	
1　代表者の住所および氏名
　法人にあつては、主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名	電話番号　　　　　　	
2　建築協定の名称	　	
3　建築協定の理由	　	
4　建築協定締結事項の概要	　	
5　建築協定区域の土地の概要	地名および地番	　	
	用途地域	　	
	面積	平方メートル	
6　建築協定区域隣接地の概要	地名および地番	　	
	用途地域	　	
	面積	平方メートル	
7　土地の所有者等の人数	土地の所有者	建築物の所有を目的とする権利を有する者	建築物の借主	合計	
		地上権者	賃借権者			
	人	人	人	人	人	
8　参考事項	　	
※市町受付	※土木事務所受付	※建築住宅課受付	※認可年月日および認可番号	
　	　	　	年　　月　　日
番　　　　　号	
注　※欄には、記入しないでください。