様式第15号(第20条関係)
借地権消滅等届出書
年　　月　　日　
　　福井県知事　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　	
　	法人にあつては、主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名	
　借地権が消滅した(換地計画において換地等として定められなかつた)ので、建築基準法第74条の2第3項の規定により、関係書類を添えて届け出ます。	
1　代表者の住所および氏名
　法人にあつては、主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名	電話番号　　　　　　　	
2　建築協定の名称	　	
3　認可年月日および認可番号	　　　　年　　月　　日　　　　第　　　　　　号	
4
借地権の消滅等があつた土地の概要	地名および地番	　	
	借地権が発生した(仮換地として指定された)年月日	年　月　日	借地権が消滅した(土地区画整理法第103条第4項の公告をした日の翌日の)年月日	年　月　日	
	借地権を設定した(仮換地として指定された)土地の面積	平方メートル	借地権の消滅に係る(換地として定められなかつた)土地の面積	平方メートル	
5　参考事項	　	
※土木事務所受付	※建築住宅課受付	※　備考	
　	　	　	
注　※欄には、記入しないでください。