様式第16号(第21条関係)
建築協定参加申出書
年　　月　　日　
　　福井県知事　　　　様
届出者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　	
　	法人にあつては、主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名	
　建築協定に参加したいので、建築基準法第75条の2	第1項
第2項	の規定により、関係書類を	
添えて申し出ます。	
1　代表所の住所および氏名
　法人にあつては、主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名	電話番号　　　　　　	
2　建築協定の名称	　	
3　認可年月日および認可番号	　　　　年　　月　　日　　　　第　　　　　号	
4

参加しようとする建築協定区域の概要	地名および地番	　	
	面積	平方メートル	
	土地の所有者等の人数	土地の所有者	建築物の所有を目的とする権利を有する者	建築物の借主	合計	
			地上権者	賃借権者			
		人	人	人	人	人	
5　参考事項	　	
※土木事務所受付	※建築住宅課受付	※　備考	
　	　	　	
注　※欄には、記入しないでください。