様式第4号(第7条関係)
建築主(工事監理者・工事施工者)変更(決定)届

　　年　　月　　日
　建築主事　　　　　　　　　　様
届出人　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
届出人　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印	
　	法人にあつては、主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名	
　次のとおり	建築主
工事監理者
工事施工者	を	変更
決定	したので、建築基準条例第33条第1項(第2項)の規定により、関係	
書類を添えて届け出ます。	
1　許可通知書または確認済証の番号、交付年月日および交付者	許可・確認　　　　第　　　　　　　　　号
　　　　　　年　　月　　日　　　　交付者	
２　建築主	変更前	住所	　	
		氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
	変更後	住所	　	
		氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
３　工事監理者	代表となる工事監理者	変更前	資格	(　　)建築士　　　(　　　　　　)登録第　　　　　　　　　　　　　号	
			氏名	　　　　　　　　　　　　印　　　電話番号	
			建築士事務所名	(　　)建築士事務所(　　　　　　)知事登録第　　　　　　　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
			所在地	　	
		決定
変更	資格	(　　)建築士　　　(　　　　　　)登録第　　　　　　　　　　　　　号	
			氏名	　　　　　　　　　　　　印　　　電話番号	
			建築士事務所名	(　　)建築士事務所(　　　　　　)知事登録第　　　　　　　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
		後			
			所在地	　	
	その他の工事監理者	変更前	資格	(　　)建築士　　　(　　　　　　)登録第　　　　　　　　　　　　　号	
			氏名	　　　　　　　　　　　　印　　　電話番号	
			建築士事務所名	(　　)建築士事務所(　　　　　　)知事登録第　　　　　　　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
			所在地	　	
		決定
変更	資格	(　　)建築士　　　(　　　　　　)登録第　　　　　　　　　　　　　号	
			氏名	　　　　　　　　　　　　印　　　電話番号	
			建築士事務所名	(　　)建築士事務所(　　　　　　)知事登録第　　　　　　　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
		後			
			所在地	　	
４　工事施工者	変更前	氏名	　	
		営業所名	建設業の許可(　　　　　　　　　)登録第　　　　　　　　　　　　　号	
		所在地	　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
	決定
変更	氏名	　	
		営業所名	建設業の許可(　　　　　　　　　)登録第　　　　　　　　　　　　　号	
	後	所在地	　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
5　変更の理由	　	
※　土木事務所受付	※　備考	
　	　	
注　1　建築主を変更するときは、届出人の欄に変更前、変更後の建築主が連署すること。
　　2　記入欄が不足する場合は、この様式の例により作成した書面に記載して、当該書面を添付すること。
　　3　※欄は、記入しないこと。