様式第1号(第3条関係)
年　　月　　日　

　青年の家所長様

団体名　　　　　　　　　　　　　　
住所および事務所　　　　　　　　　
責任者氏名　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　 TEL　　　局　　　番　
青年の家使用申請書
　青年の家を使用したいので、下記のとおり申請します。
記	
　	事業名	　	　	
	目的	　		
	使用期間	　　年　　月　　日　　時から　　年　　月　　日　　時まで		
	対象	　		
	参加人員	男　　　　　　名	女　　　　　　名	計　　　　　　名		
	食事人員	月　　　日	月　　　日	月　　　日		
		朝	昼	夜	朝	昼	夜	朝	昼	夜		
		　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	宿泊人員	男	女	男	女	男	女		
		　	　	　	　	　	　		
	使用を希望する室名	　		
	使用する設備器具類	　		
	引率責任者名	　		
	備考	　		
	注　個人で利用する場合は必要な欄だけ記入してください。
　　使用に関する計画を知るために必要な資料を添付してください。