様式第2号
第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　様

福井県立　青年の家所長　印　

青年の家使用承認書

　　　年　　月　　日付けで申請のあつた　　　　　青年の家の使用について下記のとおり承認します。

記
	
　	目的	　	　	
	使用期間	　　年　　月　　日　　時から　　年　　月　　日　　時まで		
	使用施設名
(使用室名)	　		
	備考	　		
注　入所に際し、この承認書を受付に提出すること。