様式第１４号(第８条関係)
クリーニング師原簿

免許証番号	第　　　　　号　	
免許年月日	年　　月　　日　	
本籍		
住所		
氏名		
旧姓・通称名		
生年月日	年　　月　　日生	
試験合格年月日および都道府県名	年　　月　　日合格

県(都道府)　　　	
免許証再交付の年月日およびその事由	　　　　年　　月　　日
	
登録抹消の年月日およびその事由	　　　　年　　月　　日
	
備　　　　　　　　　　考