様式第１０号(第６条関係)
年　　月　　日　　
証紙貼付欄(消印をしないこと)
【申込番号】	
					－					－						
(手数料納付システム利用時に記入)	

　福井県知事　　　　様
本　　　籍　　　　　　　　　　　　
住　　　所　　　　　　　　　　　　
氏　　　名　　　　　　　　　　　　
旧姓・通称名　　　　　　　　　　　　
（併記を希望する場合）　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日生　

クリーニング師免許申請書
　クリーニング師の免許を受けたいので、クリーニング業法施行規則第４条の規定により申請します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

添付書類
１　戸籍謄本、戸籍抄本または本籍の記載のある住民票の写し（クリーニング師試験の申請時から氏名または本籍に変更があつた者については、戸籍謄本または戸籍抄本） 
２　業務を行おうとする場所を記載した書類

備考
１　免許証に旧姓の併記を希望する場合は、旧姓を記載し、戸籍謄本、戸籍抄本または旧姓の記載のある住民票の写しを添付すること。　 　　　　　　　　　　　　　　
２　外国籍の者で、免許証に通称名の併記を希望する場合は、通称名を記載し、通称名の記載のある住民票の写しを添付すること。