様式第１２号(第６条関係)
年　　月　　日　　
証紙貼付欄(消印をしないこと)
【申込番号】	
					－					－						
(手数料納付システム利用時に記入)	

　福井県知事　　　　様
本　籍　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日生　

クリーニング師免許証訂正申請書
　次のとおり変更したので、クリーニング業法施行規則第８条の規定により免許証の訂正を申請します。
　１　本籍新
　　　　　　　　　旧
　２　氏名新
　　　　　　　　　旧
　３　旧姓・通称名
　　　　(併記を希望する場合)
　４　変更年月日
　５　変更の理由

添付書類
　１　免許証
　２　戸籍謄本または戸籍抄本

備考
１　免許証に旧姓の併記を希望する場合は、「３　旧姓・通称名」欄に旧姓を記載すること。
２　外国籍の者で、免許証に通称名の併記を希望する場合は、「３ 旧姓・通称名」欄に通称名を記載し、通称名の記載のある住民票の写しを添付すること。