様式第1号(第2条関係)
　	あん摩マツサージ指圧師、はり師、きゆう師等施術所開設届出書	
年　　月　　日　　

　福井県知事　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあつては、主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名	
　施術所を開設したので、あん摩マツサージ指圧師、はり師、きゆう師等に関する法律第9条の2第1項前段(第12条の2第2項において準用する同法第9条の2第1項前段)の規定により次のとおり届け出ます。	
開設年月日	年　　月　　日　　　	
名称	　	
開設の場所	　	
法第1条に規定する業務の種類	　	
業務に従事する施術者	氏名	晴盲の別	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
注　この届出書には、次の書類を添付すること。
　1　開設者が法人である場合は、法人の登記事項証明書
　2　業務に従事する施術者の免許証の写し
　3　構造設備の概要および平面図