様式第2号(第2条関係)
　	あん摩マツサージ指圧師、はり師、きゆう師等施術所開設届出事項変更届出書	
年　　月　　日　　
　福井県知事　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあつては、主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名	
　施術所の開設届出事項を変更したので、あん摩マツサージ指圧師、はり師、きゆう師等に関する法律第9条の2第1項後段(第12条の2第2項において準用する同法第9条の2第1項後段)の規定により次のとおり届け出ます。	
変更の内容	区分	新	旧	
	開設者の住所または氏名	　	　	
	名称	　	　	
	開設の場所	　	　	
	業務の種類	　	　	
	施術者の氏名	　	　	
	構造設備の概要	　	　	
変更の事由	　	
変更年月日	年　　月　　日	
注　この届出書には、次の書類を添付すること。
　1　開設者の住所または氏名の変更の場合は、戸籍の謄本または抄本(法人にあつては、法人の登記事項証明書)
　2　業務に従事する施術者の変更の場合は、新たな従事者の免許証の写し
　3　構造設備の変更の場合は、新たな構造設備の平面図