様式第4号(第2条関係)
　	あん摩マツサージ指圧師、はり師、きゆう師等出張業務開始届出書	

年　　月　　日　　

　福井県知事　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　専ら出張のみによる業務を開始したので、あん摩マッサージ指圧師、はり師、きゅう師等に関する法律第9条の3前段(第12条の2第2項において準用する同法第9条の3前段)の規定により次のとおり届け出ます。	
開始年月日	年　　月　　日　　　	
法第1条に規定する業務の種類	　	
業務を行う主たる地区	　	
免許

	免許の種類	免許証の番号	免許の年月日	
	あん摩マツサージ指圧師	　	年　　月　　日	
	はり師	　	年　　月　　日	
	きゆう師	　	年　　月　　日	
注1　この届出書には、免許証の写しを添付すること。
注2　平成4年9月30日以前に免許を受けた者については、免許証の番号欄に免許を受けた都道府県名を記入すること。