様式第5号(第2条関係)
　	あん摩マツサージ指圧師、はり師、きゆう師等出張業務休止(廃止・再開)届出書	

年　　月　　日　　

　福井県知事　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　専ら出張のみによる業務を休止(廃止・再開)したので、あん摩マツサージ指圧師、はり師、きゅう師等に関する法律第9条の3後段(第12条の2第2項において準用する同法第9条の3後段)の規定により次のとおり届け出ます。	
休止(廃止・再開)年月日	年　　月　　日　　	
法第1条に規定する業務の種類	　	
休止予定期間	年　　　月　　　日まで　　　	
休止(廃止)の事由	　	
免許	免許の種別	免許証の番号	免許の年月日	
	あん摩マツサージ指圧師	　	年　　月　　日	
	はり師	　	年　　月　　日	
	きゆう師	　	年　　月　　日	
注　平成4年9月30日以前に免許を受けた者については、免許証の番号欄に免許を受けた都道府県名を記入すること。