様式第6号(第2条関係)
　	あん摩マツサージ指圧師、はり師、きゆう師等県内滞在業務開始届出書	

年　　月　　日　　

　福井県知事　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　福井県内に滞在して業務を行うこととなつたので、あん摩マッサージ指圧師、はり師、きゅう師等に関する法律第9条の4(第12条の2第2項において準用する同法第9条の4)の規定により次のとおり届け出ます。	
業務を行う場所	　	
業務を行う期間	年　月　日から　　年　月　日まで	
法第1条に規定する業務の種類	　	
免許	免許の種類	免許証の番号	免許の年月日	
	あん摩マツサージ指圧師	　	年　　月　　日	
	はり師	　	年　　月　　日	
	きゆう師	　	年　　月　　日	
晴盲の別	　	
注1　この届出書には、県内に滞在して行う業務に係る免許証の写しを添付すること。
注2　平成4年9月30日以前に免許を受けた者については、免許証の番号欄に免許を受けた都道府県名を記入すること。