様式第1号(第2条関係)

柔道整復師施術所開設届出書

年　　月　　日　　

　福井県知事　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあつては、主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名	

　施術所を開設したので、柔道整復師法第19条第1項前段の規定により次のとおり届け出ます。	
開設年月日	　	
名称	　	
開設の場所	　	
業務に従事する柔道整復師の氏名	　	

注　この届出書には、次の書類を添付すること。
　1　開設者が法人である場合は、法人の登記事項証明書
　2　業務に従事する柔道整復師の免許証の写し
　3　構造設備の概要および平面図