様式第3号(第2条関係)

柔道整復師施術所休止(廃止・再開)届出書

年　　月　　日　　

　福井県知事　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあつては、主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名	

　施術所を休止(廃止・再開)したので、柔道整復師法第19条第2項の規定により次のとおり届け出ます。	
施術所の名称	　	
施術所の所在地	　	
休止(廃止・再開)年月日	　	
休止(廃止)の事由