様式第2号(第2条関係)

歯科技工所開設届出書

年　　月　　日　

　福井県知事様
	
住所	(法人にあつては、主たる事務所の所在地)	
氏名	(法人にあつては、名称および代表者の氏名)	
　歯科技工所を開設したので、歯科技工士法第21条第1項前段の規定により次のとおり届け出ます。	
　	開設の年月日	年　　　　　　月　　　　　　日　　	　	
	名称	　		
	開設の場所	(	電話番号	　　　　　)		
	管理者	住所	　		
		氏名	　		
	業務に従事する者の氏名	　	　	　		
		　	　	　		
	構造設備の概要および平面図	別紙のとおり		
　	
注　この届出書には、次の書類を添付すること。
　1　開設者が歯科医師または歯科技工士であるときは、免許証の写し
　2　開設者が法人であるときは、法人の登記事項証明書
　3　管理者の資格を証する書類
　4　構造設備の概要および平面図(歯科技工室の平面図については、機械器具等の配置を記入すること。)