様式第3号(第2条関係)
歯科技工所開設届出事項変更届出書
年　　月　　日　
　福井県知事様	
住所	(法人にあつては、主たる事務所の所在地)	
氏名	(法人にあつては、名称および代表者の氏名)	

　歯科技工所の開設届出事項を変更したので、歯科技工士法第21条第1項後段の規定により次のとおり届け出ます。	
　	変更の内容	区別	新	旧	　	
		開設者の住所または氏名	　	　		
		名称	　	　		
		開設の場所	　	　		
		管理者	住所	　	　		
			氏名	　	　		
		業務に従事する者の氏名	　		
		構造設備の概要	　		
	変更の理由	　		
	変更の年月日	年　　　　　　月　　　　　　日		
　	
注　この届出書には、次の書類を添付すること。
　1　開設者の住所または氏名の変更の場合は戸籍の謄本または抄本(法人にあつては、法人の登記事項証明書)
　2　管理者の変更の場合は、免許証の写し
　3　構造設備の変更の場合は、新たな構造設備の平面図