様式第4号(第2条関係)

歯科技工所休止(廃止・再開)届出書

年　　月　　日　

　福井県知事様	
住所	(法人にあつては、主たる事務所の所在地)	
氏名	(法人にあつては、名称および代表者の氏名)	
　歯科技工所を休止(廃止・再開)したので、歯科技工士法第21条第2項の規定により次のとおり届け出ます。	
　	歯科技工所の名称	　	　	
	歯科技工所の所在地	　		
	休止期間
(廃止・再開年月日)	　		
	休止(廃止・再開)の理由