様式第1号
選任報告書	
選任名	　	　	
所属	所在地	職員数	
　	　	　	
課･グループ名
職名	　氏名　　　　　　　　　　生年月日	
　	　	
選任年月日	資格収得年月日	
　　　年　　　月　　　日	　　　　年　　　月　　　日	
経歴の概要	　	
参考事項	　	

　上記のとおり報告します。

　　　　年　　月　　日	

所属長　　　　　　　　印	

　福井県総括安全衛生管理者様	
備考　1　衛生管理者または作業主任者の選任の報告の場合は、免許証または技能講習修了証の写しを添付すること。
　　　2　参考事項の欄には、専任または兼任の別その他参考となる事項を記入すること。