様式第2号

療養状況報告書　　　　　　(第　　　　回)

　　年　　月　　日

　福井県総括安全衛生管理者様

所属　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　療養の状況は、下記のとおりです。

記	
生年月日・年齢	　　　　　　　　年　月　日（　歳）	
区分年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
病名	　	
療養の方法	入院・通院(月・週　　　　回)	
医療機関	　	
治ゆ見込み	　　　　　　年　　　　月	
治療状況	　	
備考