様式第3号

　　年　　月　　日

　　福井県知事　　　　様

所属　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

出勤承認願

　わたくしは、命により療養(休業)中のところ、別添診断書のとおり治ゆし、　　　　年　　月　　日から出勤したいので承認願います。