様式第3号

年　　月　　日　　

　福井県教育委員会様

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

指定書再交付申請書

　下記のとおり指定書を滅失(き損、亡失、盗難)しましたので再交付を申請します。

記

1　種別、名称および員数

2　指定書の記号番号

3　指定年月日

4　滅失(き損、亡失、盗難)の年月日

5　滅失(き損、亡失、盗難)の状況

6　その他参考となる事項