様式第5号

年　　月　　日　　

　福井県教育委員会様

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

管理責任者選任届出書

　このことについて下記のとおり管理責任者を選任したのでお届けします。

記

1　名称および員数
2　指定年月日および指定書の記号番号
3　指定書記載の所在の場所
4　所有者の氏名または名称および住所
5　管理責任者の氏名および住所
6　管理責任者の年齢および職業
7　選任の年月日
8　選任の事由
9　その他参考となる事項