様式第10号

年　　月　　日　　

　福井県教育委員会様

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

県指定有形文化財滅失き損等届出書

　このことについて下記のとおり滅失(き損、亡失、盗難)したのでお届けします。

記

1　名称および員数

2　指定年月日および指定書の記号番号

3　指定書記載の所在の場所

4　所有者の氏名または名称および住所

5　管理責任者の氏名または名称および住所

6　滅失(き損、亡失、盗難)の事実を生じた日時および場所

7　滅失(き損、亡失、盗難)の事実を生じた当時における管理の状況

8　亡失、き損の原因ならびにき損の場合はその箇所および程度

9　き損の結果その保存上受ける影響

10　亡失、き損の事実を知つた後に執られた措置

11　今後の措置に対する希望その他参考となる事項

　(注)き損の場合にあつては、写真または見取図を添えること。