様式第13号
年　　月　　日　　
　福井県教育委員会様

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

県指定有形文化財修理届出書

　このことについて下記により修理するのでお届けします。

記
1　名称および員数
2　指定年月日および指定書の記号番号
3　指定書記載の所在の場所
4　所有者の氏名または名称および住所
5　管理責任者の氏名または名称および住所
6　修理を必要とする事由
7　修理の内容および方法
8　修理の着手および終了の予定時期
9　施行予定者の氏名または名称および住所ならびに事業所の所在地
10　その他参考となる事項
11　添付書類
　(1)　工事計画書および設計書
　(2)　写真または見取図
　(3)　届出者が管理責任者以外のものであるときは、管理責任者の承諾書