様式第17号

年　　月　　日　　

　　福井県教育委員会様

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

保持者故障届

1　無形文化財の名称
2　認定書の記号番号および認定年月日
3　心身の故障の状況
4　その他参考となるべき事項