様式第19号

年　　月　　日　　

　　福井県教育委員会様

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

現状変更等届出書

　このことについて下記により現状変更等をするのでお届けします。

記

1　名称および員数

2　指定年月日および指定書の記号番号

3　指定書記載の所在の場所

4　所有者の氏名または名称および住所

5　管理責任者の氏名または名称および住所

6　現状変更等を必要とする事由

7　現状変更等の内容および実施の方法

8　現状変更等の着手および終了の予定時期

9　施行予定者の氏名または名称および住所ならびに事務所の所在地

10　現状変更等に要する経費

11　その他参考となる事項