様式第2号(第3条関係)
年　　　　月　　　　日　　

　　福井県立奥越高原青少年自然の家所長　様

事務所の所在地または住所　　　　　　　　　　　　　

団体名　　　　　　　　　　　　　

責任者氏名　　　　　　　　　　　　　

連絡先　電話　　　局　　　番　　

奥越高原青少年自然の家使用申請書

　福井県立奥越高原青少年自然の家を使用したいので、下記のとおり申請します。

記	
　	目的	　	　	
	使用期間	　　年　　月　　日　　時から　　年　　月　　日　　時まで		
　	対象	　	　	
	参加人員	男　　　　　　　　　　　　名	女　　　　　　　　　　　　名	計　　　　　　　　　　　　名		
	食事人員	月　日　	月　日　	月　日　	月　日　	月　日　	月　日　	月　日　		
		朝	昼	夕	朝	昼	夕	朝	昼	夕	朝	昼	夕	朝	昼	夕	朝	昼	夕	朝	昼	夕		
		人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人		
	宿泊人員	男	女	男	女	男	女	男	女	男	女	男	女	男	女		
		人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人		
	使用施設名(使用室名)	　		
	使用設備名および使用備品名	　		
	指導者	　		
	備考	　		
注1　「対象」の欄には、小学生、中学生、○○団体等参加者について具体的に記入してください。
　2　「指導者」の欄には、施設の利用に際して指導者を必要とするか否かを記入してください。