様式第4号(第3条関係)
第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　様

福井県立奥越高原青少年自然の家所長　印　

奥越高原青少年自然の家使用承認書

　　　年　　月　　日付けで申請のあつた福井県立奥越高原青少年自然の家の使用について、下記のとおり承認します。

記	
　	団体名	　	　	
	目的	　		
	使用期間	　　年　　月　　日　　時から　　年　　月　　日　　時まで		
	使用施設名(使用室名)	　		
	備考	　		
注　入所に際し、この承認書を受付に提出すること。