様式第3号(第7条関係)
年　　月　　日　

　福井県立美術館長　様

住所　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　局　　　　　番　

福井県立美術館使用承認申請書

　福井県立美術館の施設(設備)を使用したいので、下記のとおり申請します。

記	
　	事業名	　	　	
	目的	　		
	責任者氏名	　		
	使用施設	　		
	使用設備	　		
	使用期間	年　　月　　日　時から　　年　　月　　日　時　まで		
	入場料徴収	有　・　無	料金	円		
	指定入場人員数	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人		
	設置する造作物