様式第2号(第7条関係)

入港料還付申請書

福井県知事　様

年　　月　　日　

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあつては、主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名)
連絡先電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

【外航　・　内航】
※申請者コード	　	
入港した港名	　	
入港した日	年　　　　月　　　　日　　　　　	
船名	　	
総トン数	　	
既納入港料	円　　　　　	
還付を受けようとする額	円　　　　　	
還付を受けようとする理由	　	
備考	　	
(注)　1　別に定める方法により申請書を作成するときは、この様式に所要の調整をして用いることができる。
　　　2　※印の欄は、別に定める方法により申請書を作成する場合にのみ記入するものとする。