様式第10号(第3条関係)
年　　月　　日　

　福井県知事　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　	
　	法人にあつては、その主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名	

原状回復届出書

　次のとおり、都市公園を原状に回復したので、お届けします。	
都市公園名	　	
許可年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
許可番号	　　福井県指令　　第　　　　　　　号	
許可の内容	イ　公園施設の設置管理　　　ロ　都市公園の占用	
原状回復の理由	イ　許可期限の満了　　　　　ロ　廃止	
原状に回復した公園施設または物件	　	
原状に回復した年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
備考