様式第12号(第3条関係)
年　　月　　日　

　福井県知事　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　	
　	法人にあつては、その主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名	

権利変動届出書
	
　次のとおり、	所有権移転
抵当権設定
抵当権移転	したので、お届けします。	
都市公園名	　	
所有権を移転(抵当権を設定・移転)した土地(物件)	　	
権利移動年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
新所有権者または新抵当権者の住所および氏名	　	
備考	　	
(注)　権利の変動を証する書類を添付すること。