様式第13号(第7条関係)
年　　月　　日　

　福井県知事　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　	
　	法人にあつては、その主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名	

使用料還付申請書

　次のとおり、使用料の全部(一部)を還付されるよう申請します。	
都市公園名	　	
許可を受けた施設また物件の名称	　	
許可の年月日および許可番号	　　年　　月　　日　　福井県指令　第　　　　号	
納入済使用料の額	円　　　	
還付を受けようとする額	円　　　	
還付を受けようとする理由	　	
備考