様式第7号(第16条関係)
訴訟資金借用証書	
　	収入印紙

ちよう付欄	年　　月　　日　	

　　福井県知事　　　　様

借受者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
連帯保証人　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　　　年　　月　　日付け第　　　　号で貸付決定の通知を受けた貸付金を次のとおり借用しました。ついては、福井県民の消費生活の安定および向上に関する条例施行規則および貸付条件を承知の上、貸付金の返還は、返還期限までに相違なく実行することを確約します。	
　	借受金額	円	　	

備考　借受者および連帯保証人は、住民票および印鑑証明書を必ず添付すること。