様式第1号(第2条関係)
特定建築物届出書
年　　月　　日　　

　福井県知事　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　	法人にあつては、主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名	

　建築物における衛生的環境の確保に関する法律第5条	第1項
第2項	の規定により、次のとおり届	
け出ます。
名称	　	
所在場所	　	
用途	　	
特定用途部分の延べ面積	m2	合計延べ面積	m2	
特定用途部分以外の部分の延べ面積	m2(　　％)　			
構造設備の概要	別紙のとおり	
所有者等
法人にあつては、主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名	住所	　	
	氏名	　	
特定建築物維持管理権原者
法人にあつては、主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名	住所	　	
	氏名	　	
建築物環境衛生管理技術者	住所	　	免状番号	　	
	氏名	　			
	兼務する特定建築物	名称	　	
		所在場所	　	
使用開始年月日
(特定建築物該当年月日)	年　　月　　日	
備考
　1　所有者等の欄には、特定建築物の所有者(所有者以外に当該特定建築物の全部の管理について権原を有する者があるときは、当該権原を有する者)の住所および氏名を記載すること。
　2　特定建築物維持管理権原者の欄には、特定建築物の所有者、占有者その他の者で当該特定建築物の維持管理について権原を有するものの住所および氏名を記載すること。
　3　次の書類を添付すること。
　 (1)　特定建築物の所有者以外に特定建築物維持管理権原者がある場合((2)に掲げる場合を除く。)においては、当該特定建築物維持管理権原者が当該特定建築物の維持管理について権原を有することを証する書類
　 (2)　特定建築物の所有者以外に当該特定建築物の全部の管理について権原を有する者がある場合においては、当該者が当該特定建築物について当該権原を有することを証する書類
　 (3)　建築物環境衛生管理技術者の免状の写し

別紙
構造設備の概要
1　建築物維持管理者
1

人員	2
内訳	
	事務系	技術系	清掃	その他	
人	人	人	人	人	

2　延べ面積
用途

階	特定用途	特定用途以外	
	延べ面積(m2)	用途	延べ面積(m2)	用途	
F	　	　	　	　	
F	　	　	　	　	
F	　	　	　	　	
F	　	　	　	　	
F	　	　	　	　	
F	　	　	　	　	
F	　	　	　	　	
F	　	　	　	　	
F	　	　	　	　	
F	　	　	　	　	
F	　	　	　	　	
F	　	　	　	　	
F	　	　	　	　	
F	　	　	　	　	
F	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	

3　空気調和設備
　(1)　空気の調和方式
管理方式	名称	
中央管理方式	1　空気調和設備	　	
	2　機械換気設備		
個別方式	　	
注　空気調和設備の簡単なフローシートを添付すること。

　(2)　附属設備
機器	種別(方式)	能力	
ボイラー	　	　	
冷凍機	　	　	
冷却塔	　	　	
エアフィルター	　	　	
加湿装置	　	　	
外気洗浄装置	　	　	
　	　	　	

　(3)　空気機械関連技術者
設備の種類	氏名	住所	資格	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	

　(4)　各階の主要空気調和設備　　　　　(有・無)
　　　　(有の場合のみ記入すること。)
種別	系統	設置場所	メーカー型式	能力	台数	給気方式	外気取入れ量	備考	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　(5)　各居室等の空気調和設備　　　　　(有・無)
　　　　(有の場合のみ記入すること。)
系統	設置場所	メーカー型式	能力	台数	給気方式	排気方式	備考	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	

4　給水設備
　(1)　水源等
水源別
項目	水道	自家井戸	
用途
　該当するものに○印を付けること。	1　全館　2　飲料水のみ

3　その他(　　　　　　　)	1　全館　2　飲料水のみ

3　その他(　　　　　　　)	
引込口径および水中ポンプ能力	引込口径

mm	口径　深さ　揚水量　出力
　　・　　・　　　・(　台)
　　mm　　m　　　l／分　kW	
使用水量	日平均

m3／日	日最大

m3／日	日平均

m3／日	日最大

m3／日	
自己塩素消毒	有	薬品名：
注入量：	・無	有	薬品名：
注入量：	・無	
その他	　	　	

　(2)　貯水施設
施設別
項目	受水槽	高架水槽	
容量	m3	m3	
構造	　	　	
揚水ポンプ	口径　揚程　揚水量　出力
　　・　　・　　　・(　台)
　　mm　　m　　　l／分　kW	　	
その他	　	　	
注　給水設備の簡単なフローシートを添付すること。

5　排水設備
　(1)　し尿および排水処理
1	下水道	2	浄化槽	
注　該当するものに○を付けること。

　(2)　浄化槽により処理する場合
施設
項目	浄化槽	雑排水の処理方法	
計画汚水量	m3／日	　	
処理方法
　該当するものに○印を付けること。	1　単独

2　合併	処理方式：

規模：　　　　　人槽		
排水ポンプ	口径　揚程　揚水量　出力
　　・　　・　　　・(　台)
　　mm　　m　　　l／分　kW		
放流先	　		

6　清掃およびねずみ、昆虫等の防除
　(1)　清掃
廃棄物集積場所	有	位置　　　　　　　　．面積　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　m2	・無	
焼却設備	有	位置　　　　　　　　．能力　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　kg／h	・無	

　(2)　ねずみ、昆虫等の防除
防除器具の所有状況	有	器具名　　　　　　　．数(台)　　　　　　　	・無	
実施回数	回／年	時期	
その他	　	

7　委託内容
業者名等
内容	委託業者名	実施回数	整備・点検の主な内容	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	

8　その他