様式第9号(第6条関係)

実績報告書

年　　月　　日　　

　福井県知事　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあつては、主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名	

　建築物における衛生的環境の確保に関する法律施行細則第6条の規定により、次のとおり報告します。
事業の区分	　	登録番号	　	
営業所の名称および所在地	　	
報告時における機械器具の概要	別紙のとおり	
報告時における監督者等の氏名等	　	
事業実績	特定建築物	その他の建築物件数	
	名称	所在場所	件　	
	　	　		
備考
　1　建築物環境衛生総合管理業については、建築物清掃業および建築物空気環境測定業をそれぞれ区分して事業実績の欄に記入すること。
　2　別紙は、様式第4号の別紙1に準じて作成すること。