様式第2号(第10条関係）
利用カード申込書
福井県立図書館長　様
利用カードの申込みをいたします。
なお、図書館の利用については、貴館諸規定を守り、指示に従います。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※太線枠内にご記入ください。
フリガナ			生年月日
(たんじょうび)
BIRTHDAY	年　月　日	
氏　　名
（なまえ）
NAME				
現住所
（じゅうしょ）
ADDRESS	〒　　―	
電話番号
（でんわ）
PHONE	･自宅
･勤務先
･呼出(　　)様方
･電話なし
･その他(携帯など)	―　　　―	左記以外の
連絡先
電話番号
OFFICE
PHONE	･自宅
･勤務先
･呼出(　　)様方
･その他(携帯など)	―　　　―	
学校名
勤務先※注
OFFICE
SCHOOL		フリガナ			
		保護者氏名
(ほごしゃ)
PARENT		
帰省先	〒　　―
電話番号　　　　　―　　　―　　　　　	
事務使用欄	事由	1：新規	在勤
在住	1：在学	証明
確認	1：運転免許証	受付年月日

年　　月　　日	受付者	利用カード番号	
		2：変更		2：在勤		2：健康保険証														
		3：更新		3：在住		3:身分証明書(学生証)														
		4：再発行			4：その他(　　　　)														
※注）現住所以外で連絡できるところをご記入ください。
インターネットサービスの登録申込みを希望される方は係員に申し出てください。
お申込み事項は、当館のコンピュータに登録しますが、当館の業務以外には使用いたしません。
FOR OFFICIAL USE ONLY.