様式第４号（第１３条、第１５条関係）

年　　月　　日　　

　福井県立図書館長様

住　所　　　　　　　　　　　　　　　
申込者　団体名　　　　　　　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　　　　　　　　

特別館外・市町図書館等貸出文庫利用申込書

　貴館の資料を利用したいので、下記のとおり申し込みます。なお、資料の利用については、貴館の規則等を守り、指示に従います。

記

１　利用希望期間　　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

２　資料の冊数　　　　特別館外利用　　　　　　　　　　　冊
市町図書館等貸出文庫　　　　　　　冊
合　　計　　　　　　　　　　冊（別紙内訳のとおり）

３　資料の保管場所

４　その他　　　　　　※団体の場合は、担当者の所属、職、氏名および連絡先を記入