様式第2号(第3条、第23条の2、第24条関係)
証明書
申請者	氏名	　	生年月日	　　　年　　　月　　　日	
	住所	　	
	本籍地	　	
扶養家族	申請者との続柄	氏名	生年月日	同居、別居の別	備考	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
配偶者のない女子または配偶者のない男子となつた原因	死別・離婚・生死不明・遺棄・海外在留・精神身体の障害・長期拘禁・未婚の母・未婚の父・その他(　　　　　　　)	
その他参考事項	　	
　上記のとおりであつて、申請者は現に婚姻をしていないものであることを証明します。

　　　　　　年　　　月　　　日

町長　　　　　　　　　　　　　　　　
市福祉事務所長　　　　　　　　　　印