様式第3号(第3条関係)

証明書

申請者　氏名　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
本籍地　　　　　　　　　　　
未成年後見人　氏名　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
本籍地　　　　　　　　　　　

　申請者は、父母のない児童であつて、次の　　　　　　に該当するものであることを証明します。

　　　　　　年　　月　　日

町長
市福祉事務所長	　　　　　　　　　　印	

記

1　父母と死別した児童
2　父母の生死が明らかでない児童
3　父母から遺棄されている児童
4　父母が海外にあるため、その扶養を受けることができない児童
5　父母が精神または身体の障害により長期にわたつて労働能力を失つているため、その扶養を受けることができない児童
6　父母が法令により長期にわたつて拘禁されているため、その扶養を受けることができない児童